eine Patienten-Akte liegt auf einer Tastatur

Behandlungsdokumentation

Sowohl berufsrechtlich (§ 10 BO-Ä, § 7 BO-PT) als auch vertragsrechtlich (§ 630f BGB) sind die Ärzte und Psychotherapeuten verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Dabei dient die Behandlungsdokumentation nicht nur dem Behandler als Gedächtnisstütze und Nachweis der eigenen Tätigkeit, sondern auch dem Patienten zur Information und Dokumentation. Beiden muss daher die Patientenakte zugänglich sein.

Die Pflicht zur Behandlungsdokumentation trifft den Praxisinhaber persönlich und gilt auch dann, wenn zusätzliche Dokumentationsformen gesetzlich vorgesehen sind (z.B. im Rahmen der integrierten Versorgung, § 140a SGB V)

Maßgebliche Bedeutung kommt den Aufzeichnungen insbesondere im Falle zivilrechtlicher Auseinandersetzungen zwischen Behandler und Patient zu. Dann dient die Dokumentation der Beweisführung. Im Falle von Weiter- oder Nachbehandlungen können die in der Dokumentation enthaltenen Aufzeichnungen von Bedeutung sein.

Die Patienten haben grundsätzlich ein umfassendes Einsichts- und Auskunftsrecht.

Die Aufbewahrung der Behandlungsdokumentation unterliegt rechtlichen Vorgaben. Dabei ist insbesondere darauf zu achten, dass Unbefugte nicht auf die Aufzeichnungen zugreifen können. Rechtlich nicht eindeutig geklärt ist der Zeitpunkt einer Löschung.

Der Einsatz von Dienstleistern bei der Erstellung, Aufbewahrung oder Löschung der Patientenakten ist nur zulässig, wenn die Einhaltung der datenschutzrechtlichen und berufsrechtlichen Vorgaben sichergestellt ist.

Hat der Arzt oder Psychotherapeut ein Zeugnisverweigerungsrecht, dürfen die Krankenunterlagen von den Strafverfolgungsbehörden nicht beschlagnahmt werden.