eine Akte wird weitergegeben

an den MDK

Nach §§ 275, 276 Abs. 2 SGB V sind Vertragsärzte verpflichtet, auf Anforderung des MDK Sozialdaten über ihre Patienten zur Verfügung zu stellen. § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V stellt eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis für die Ärzte und Psychotherapeuten dar, so dass es für die Zulässigkeit der Datenübermittlung nicht mehr auf eine Einwilligung der Patienten ankommt. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse den MDK vor der Datenübermittlung konkret zur Durchführung einer fallbezogenen Prüfung oder Gutachtenerstellung beauftragt hat. Der Arzt oder Psychotherapeut darf nur solche Patientendaten übermitteln, die der MDK zur Erfüllung des konkreten Prüf- oder Gutachtenauftrags benötigt.

Für Auskünfte des Vertragsarztes an den MDK ist der Vordruck 11 vereinbart und somit zu verwenden. Die Regelungen hierzu finden sich in der Vordruckvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Darin ist auch die jeweilige Honorierung für den Arzt geregelt, die berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind auf dem vereinbarten Vordruck angegeben.
Wird in Ausnahmefällen nicht das vereinbarte Vordruckmuster verwendet, muss aus der Anfrage klar und deutlich hervorgehen, zu welchem Zweck der MDK die erbetene Auskunft im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung benötigt. Ein kurzer Hinweis allein genügt dabei nicht. Zudem muss der MDK die Rechtsgrundlage für seine Auskunftsberechtigung und die Auskunftspflicht des Arztes nennen sowie darlegen, warum er die notwendigen Daten nicht anderweitig, z.B. durch eigene Untersuchung des Patienten, einholen kann. Fehlt der Hinweis auf die Rechtsgrundlage bzw. bleibt unklar, ob die Anfrage im Rahmen des gesetzlichen Zuständigkeitsbereiches des MDK erfolgt (§ 275 Abs. 1 – 3 SGB V), muss der Vertragsarzt die Auskunft verweigern.

Kommt das Auskunftsersuchen direkt vom MDK, so sind die Unterlagen nach § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V unmittelbar an diesen zu übermitteln. Dies ist sinnvoll, weil nur der MDK den Zweck der Informationsanforderung näher begründen kann und die Informationen auch nur selbst verwenden darf.

Umschlagverfahren:
Neuer Übermittlungsweg ab 1. Januar 2017

Direkter Versand an den MDK

Das sogenannte Umschlagverfahren wird geändert: Ab dem 1. Januar 2017 senden Vertragsärzte versichertenbezogene Daten, die von Krankenkassen zur Begutachtung angefordert werden, direkt an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Die Neuregelung geht auf eine Änderung des Paragraphen 276 Abs. 2 SGB V durch das Krankenhausstrukturgesetz zurück. Man kam damit einer Forderung der Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit nach. Sie hatte beanstandet, dass bei dem Umschlagverfahren die Daten nicht ausreichend geschützt waren.

Weiterleitungsbogen und Freiumschlag

Nach der Neuregelung erhält der Vertragsarzt von der Krankenkasse neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MDK hervorgeht, einen bereits vollständig ausgefüllten Weiterleitungsbogen, der unter anderem die Anschrift des MDK, eine Vorgangsnummer sowie die Daten des Patienten beinhaltet.

KBV und GKV-Spitzenverband haben dafür das neue Muster 86 ("Weiterleitungsbogen") in der Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart. Dieser Weiterleitungsbogen dient sowohl der korrekten Adressierung an den zuständigen MDK als auch der internen automatisierten Zuordnung der übermittelten Unterlagen zum Versicherten beim MDK, sodass die eingehenden Befunde und ärztlichen Unterlagen korrekt zugeordnet werden können.

Der Vertragsarzt fügt dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen in Kopie bei und schickt diese direkt an den MDK – und nicht mehr wie bisher in einem separaten Umschlag an die Krankenkasse. Für den Versand der Unterlagen an den MDK stellt die Krankenkasse dem Vertragsarzt auch weiterhin einen Freiumschlag zur Verfügung – ab dem 1. April 2017 jedoch verbindlich im Format C5. Das konnte die KBV durchsetzen und reagiert damit auf Kritik aus der Ärzteschaft, wonach vielfach keine oder zu kleine Umschläge von den Krankenkassen bereitgestellt wurden.

Wichtig

Für den Versand der Unterlagen an den MDK ist der vorausgefüllte Weiterleitungsbogen verbindlich, es sei denn, die Anforderung erfolgt direkt durch den MDK oder die notwendigen Informationen für eine korrekte Adressierung und Zuordnung liegen anderweitig vor. Ein Versand der Unterlagen an den MDK ohne Vorlage dieser Informationen ist vor allem mit Blick auf den Datenschutz nicht zulässig. Liegen beim Vertragsarzt weitere für die Beurteilung durch den MDK relevante Informationen oder Besonderheiten vor, können diese den Unterlagen für den Gutachter formlos beigefügt werden.

Hinweise zum Gutachterverfahren Psychotherapie

Bis auf weiteres nicht betroffen ist das sogenannte Gutachterverfahren nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Hier besteht deswegen ein Unterschied, weil hier keine gesetzliche Regelung besteht, die eine unmittelbare Übersendung der Daten an den MDK vorgibt. Insofern verbleibt es hier bis auf weiteres bei den bisherigen Regelungen der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung.

Check

Haben Sie überprüft, ob die übermittelten Daten für die Beantwortung der Fragen des MDK auch erforderlich sind?

Linksammlung