Inhalt

Nach § 630f Abs. 2 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien und Eingriffe mit ihren Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. Nach § 10 Abs. 1 BO-Ä und § 7 Abs. 1 BO-PT haben die Ärzte bzw. Psychotherapeuten über die in Ausübung ihres Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.

Neben den ausdrücklich im Gesetz genannten Inhalten gehören in die Behandlungsdokumentation auch medizinische Feststellungen wie z.B. die körperliche Befindlichkeit und der Krankheitsverlauf. Auch vom Patienten mitgebrachte oder von Dritten zugesandte Unterlagen sind zur Dokumentation zu nehmen, sofern sie behandlungsrelevant sind. Vorläufige Verdachtsdiagnosen oder subjektive Eindrücke des Behandlers sind ebenfalls aufzuzeichnen, wenn sie zumindest mittelbar für die Behandlung von Bedeutung sind. Dagegen ist auf persönliche Beurteilungen des Patienten, die keinen Krankheitswert haben, zu verzichten.

Vor dem Hintergrund der datenschutzrechtlichen Auskunftsrechte der Patienten (§34 BDSG n.F. und Art. 15 DS-GVO) müssen der Arzt oder Psychotherapeut auch die für eine Auskunftserteilung maßgeblichen Informationen dokumentieren. Hierzu gehören vor allem Angaben über die Herkunft der zu dem Patienten gespeicherten Daten sowie über die Empfänger, an die Patientendaten weitergegeben wurden.

Check

  1. Entspricht die Dokumentation den berufs- und vertragsrechtlichen Vorgaben?
  2. Sind dokumentierte subjektive Wahrnehmungen/Eindrücke behandlungsrelevant?
  3. Enthält die Dokumentation auch die zur Auskunftserteilung erforderlichen Inhalte?