an den Medizinischen Dienst (MD)

Nach §§ 275276 Abs. 2 SGB V sind Vertragsärzt*innen und Vertragspsychotherapeut*innen verpflichtet, auf Anforderung des MD Sozialdaten über ihre Patient*innen zur Verfügung zu stellen. § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V stellt eine gesetzliche Offenbarungsbefugnis für die Ärzte- und Psychotherapeutenschaft dar, sodass es für die Zulässigkeit der Datenübermittlung nicht mehr auf eine Einwilligung derPatient*innen ankommt. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse den MD vor der Datenübermittlung konkret zur Durchführung einer fallbezogenen Prüfung oder Gutachtenerstellung beauftragt hat. Ärzt*innen oder Psychotherapeut*innendürfen nur solche Patientendaten übermitteln, die der MD zur Erfüllung des konkreten Prüf- oder Gutachtenauftrags benötigt.

Für Auskünfte der Vertragsärzte- und Vertragspsychotherapeutenschaft an den MD ist der Vordruck 11 vereinbart. Die Regelungen hierzu finden sich in der Vordruckvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Darin ist auch die jeweilige Honorierung geregelt; die berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind auf dem vereinbarten Vordruck angegeben.
Wird in Ausnahmefällen nicht das vereinbarte Vordruckmuster verwendet, muss aus der Anfrage klar und deutlich hervorgehen, zu welchem Zweck der MD die erbetene Auskunft im Rahmen seiner Aufgabenerfüllung benötigt. Ein kurzer Hinweis allein genügt dabei nicht. Zudem muss der MD die Rechtsgrundlage für seine Auskunftsberechtigung und die Auskunftspflicht der Ärzt*innen oder der Psychotherapeut*innennennen sowie darlegen, warum er die notwendigen Daten nicht anderweitig, zum Beispiel durch eigene Untersuchung der/ des Patient*in, einholen kann. Fehlt der Hinweis auf die Rechtsgrundlage bzw. bleibt unklar, ob die Anfrage im Rahmen des gesetzlichen Zuständigkeitsbereiches des MD erfolgt (§ 275 Abs. 1 – 3 SGB V), muss  die Auskunft verweigert werden.

Regelmäßig kommt es vor, dass der MD regelrechte Fragenkataloge verwendet, so dass die gesetzliche Aufgabe der Erstellung eines Gutachtens faktisch auf die Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen verlagert wird. In diesen Fällen kann die Beantwortung der Anfrage abgelehnt werden.

Kommt das Auskunftsersuchen direkt vom MD, so sind die Unterlagen nach § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V unmittelbar an diesen zu übermitteln. Dies ist sinnvoll, weil nur der MD den Zweck der Informationsanforderung näher begründen kann und die Informationen auch nur selbst verwenden darf.

Weiterleitungsbogen

Von der Krankenkasse soll neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MD hervorgeht, ein bereits vollständig ausgefüllter Weiterleitungsbogen, der unter anderem die Anschrift des MD, eine Vorgangsnummer sowie die Daten des/der Patient*in beinhaltet, übermittelt werden.

Zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband ist dafür das Muster 86 ("Weiterleitungsbogen") in der Anlage 2 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart worden. Dieser Weiterleitungsbogen dient sowohl der korrekten Adressierung an den zuständigen MD als auch der internen automatisierten Zuordnung der übermittelten Unterlagen zu den jeweiligen Versicherten beim MD, sodass die eingehenden Befunde und ärztlichen Unterlagen korrekt zugeordnet werden können.

Die Vertragsärzt*innen oder Vertragspsychotherapeut*innen fügen dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen in Kopie bei und schicken diese direkt an den MD. Für den Versand der Unterlagen an den MD stellt die Krankenkasse einen C5-Freiumschlag zur Verfügung.

Wenn von der Krankenkasse gleichzeitig der Weiterleitungsbogen Muster 86 und das Muster 52 übermittelt wird, so bleiben die Vertragsärzt*innen bzw. die Vertragspsychotherapeut*innen jedoch, da es sich bei Muster 52 um ein verbindlich vereinbartes Muster handelt, verpflichtet, dieses mit der gebotenen Sorgfalt auszu­füllen und an die Krankenkasse zu übermitteln. Diesem Muster dürfen dann keine Befunde für die Krankenkasse beigefügt werden, da diese aufgrund des Weiterleitungsbogens Muster 86, wie bereits erwähnt, an den MD zu übermitteln sind. Der dadurch entstehende Aufwand ist aus datenschutzrechtlichen Gründen leider nicht zu vermeiden.

Wichtig

Für den Versand der Unterlagen an den MD ist der vorausgefüllte Weiterleitungsbogen verbindlich, es sei denn, die Anforderung erfolgt direkt durch den MD oder die notwendigen Informationen für eine korrekte Adressierung und Zuordnung liegen anderweitig vor. Ein Versand der Unterlagen an den MD ohne Vorlage dieser Informationen ist vor allem mit Blick auf den Datenschutz nicht zulässig. Liegen weitere für die Beurteilung durch den MD relevante Informationen oder Besonderheiten vor, können diese den Unterlagen für den Gutachter formlos beigefügt werden.

Hinweise zum Gutachterverfahren Psychotherapie

Bis auf Weiteres nicht betroffen ist das sogenannte Gutachterverfahren nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Hier besteht deswegen ein Unterschied, weil hier keine gesetzliche Regelung besteht, die eine unmittelbare Übersendung der Daten an den MD vorgibt. Insofern verbleibt es hier bis auf weiteres bei den bisherigen Regelungen der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung.

Check

Haben Sie überprüft, ob die übermittelten Daten für die Beantwortung der Fragen des MDK auch erforderlich sind?